Miejscowość, data

Imię i nazwisko konsumenta

Adres zamieszkania

                                                                                                                                                        Nazwa i adres przedsiębiorcy :

                                                                                                                                                        COMBO MEDIA Renata Kopciewska

                                                                                                                                                        Starowiejska 46

                                                                                                                                                        16-010 Dąbrówki

                                                                                                                                                        NIP 966 182 68 13

Oświadczenie

o odstąpieniu od umowy zawartej poza lokalem przedsiębiorstwa

Oświadczam, że zgodnie z art. 2 ust. 1 Ustawy z dnia 2 marca 2000 r. o ochronie niektórych praw konsumentów oraz o odpowiedzialności za szkodę wyrządzoną przez produkt niebezpieczny (Dz.U. nr 22, poz. 271 ze zm.)1

odstępuję od umowy nr (id zamówienia)........................................... zawartej dnia ............................................... w ..........................................................................

Proszę o zwrot kwoty wpłaconej za towar oraz kosztów wysyłki na konto nr

..........................................................................................................................

Właściciel rachunku:

……………………………….

Adres:

………………………………..

                                                                                                                                                                      ………………………

                                                                                                                                                                      podpis

1 Art. 2. 1. Konsument, który zawarł umowę poza lokalem przedsiębiorstwa, może od niej odstąpić bez podania przyczyn, składając stosowne oświadczenie na piśmie, w terminie dziesięciu dni od zawarcia umowy.

2. Nie jest dopuszczalne zastrzeżenie, że konsumentowi wolno odstąpić od umowy za zapłatą oznaczonej sumy (odstępne).

3. W razie odstąpienia umowa jest uważana za niezawartą, a konsument jest zwolniony z wszelkich zobowiązań. To, co strony świadczyły, ulega zwrotowi w stanie niezmienionym, chyba że zmiana była konieczna w granicach zwykłego zarządu. Jeżeli konsument dokonał jakichkolwiek przedpłat, należą się od nich odsetki ustawowe od daty dokonania przedpłaty.